Surat izin menggunakan sepotong yang dilampiri dengan selembar denah tanah dan peta situasinya di Sei Terusan, dan selembarkan kwitansi bukti pembayaran atas pemebelian tanah tersebut. Issued by Controleur Tandjongpinang.
Notes: Empat lembar dikumen digabung menjadi satu. Dokumen pertama merupakan surat-grant berupa blangko cetakan yang dibuat dalam format dua kolom. Kolom rekso ditulis menggunakan huruf jawi dan kolom verso menggunakan huruh rumi. Sebagian surat grant ini hilang (terpotong). Data pemilik, serta batas dan luas tanag diisi dengan tulisan tangan. Dokumen kedua merupakan lembaran peta tanah (Kaart No. 472) yang dibuat pada balangko khusus untuk lampiran peta tanah. Dokumen ketiga adalah kwitansi pembayaran atas pemebelian tanah tanah yang ditulis menggunakan tulisan tangan pa.
